革兰中性(neuter gender)螺菌肺癌的临床

(6)糖皮质激素。ESLD
合并感染的糖皮质激素治疗尚无定论,需权衡利弊,谨慎使用。

青霉素钾盐不可快速静脉注射、哺乳期妇女应用青霉素时应停止哺乳。老年患者感染时宜适当减量应用。

治疗革兰阴性杆菌肺炎之前应作细菌的药物敏感试验,以便选择有效药物。院内感染的重症肺炎在未明显致病菌之前,即应给予氨基糖苷类抗生素与半合成青霉素或第二、三代头孢菌素。

表7
常见抗真菌药物对于肝损伤患者的剂量调整

喹诺酮类抗菌药物的不良反应:胃肠道反应、中枢反应、光敏反应、关节损害与跟腱炎、可产生结晶尿,尤其在碱性尿中更易发生、大剂量或长期应用易致肝损害、心脏毒性:QT间期延长、干扰糖代谢。

绿脓杆菌肺炎病死率高达80%,适当联合使用抗菌药物可使之降至50%。根据细菌药物敏感试验来选用高度敏感的抗菌药物是治疗成败的关键。目前对率脓杆菌有效的抗菌药物有三类:β-内酰胺类、氨基糖苷类及氟号诺酮类。β-内酰胺类中抗绿包杆菌活性较高的有亚胺培南-西拉司丁钠(亚胺硫霉素-西拉司丁钠)、头孢他啶、头孢哌酮钠、哌拉西林钠等。氨基糖苷类抗生素如阿米卡星与妥布霉素对绿脓杆菌有较好效果。氟喹诺酮类中环丙沙星及氧氟沙星亦有一定抗绿脓杆菌活性。绿脓杆菌对β-内酰胺类及氨基苷类药物有交叉耐药的菌株较少,故经验性治疗多主张以该两类拦河治疗为佳。当病情较轻时,可用哌拉西林钠或环丙沙星加妥布霉素;中毒以上病情时,则用第三代头孢菌素(如头孢他啶)加阿米卡星;严重患者或伴有免疫功能受损者可用亚胺倍南-西拉司丁钠加阿米卡星;应注意氨基糖苷类抗生素有一定的肾、耳毒性,慎用于老年人或已有肾功能减退者,适当减量并密切检测肾功能变化。

ESLD
患者慎用抗结核药物,可酌情选择肝功能损伤小的方案行抗结核治疗并进行严密监测,建议参考
2003 年美国胸科协会推荐方案。

参考资料

                        

  1. 终末期肝病合并胆道感染

中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。

治疗革兰阴性杆菌肺炎时,宜大剂量、长疗程、联合用药,静脉滴注为主,雾化吸入为辅。尚需注意营养支持、补充水分及充分引流痰液。

  1. 终末期肝病合并泌尿道感染

一患者尿路感染就诊,医生开0.9%氯化钠250ml+头孢哌酮舒巴坦4g输液医生仅开先锋5号做皮试,护士在查看药品说明书后,发现不符合说明书要求。

                        

(1)白蛋白能有效提高肝硬化合并 SBP
患者生存率,但不能改善肝硬化合并其他部位细菌感染患者生存率。

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ESLD 合并轻、中症
HAP[:一般状态较好,早发性发病(入院≤5d)、机械通气≤4d),无高危因素,生命体征稳定,器官功能无明显异常者,常见病原体为肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)。抗菌药物可选择:第三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性)、β
内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂;青霉素过敏者选用氟喹诺酮类。

3、用药后

流感嗜血杆菌肺炎的治疗首选氨苄西林(4-6g/d而,分次静滴),或先与氯霉素(1-2g/d)联用,后该为单用氨苄西林。氨基糖苷类抗生素与红霉素联用亦有协同作用,若感染严重,应及时改用头孢噻肟钠、头孢他啶等第三代头孢菌素。

ESLD 合并感染的预防措施包括:

护士在抗菌药物临床应用时,应该从哪些方面来尽到护士的职责?笔者通过查阅文献,询问相关专家,针对常用抗菌药物使用,在用药前,用药时,用药后,整理出若干条建议,分享给广大护理同仁。

治疗肠杆菌科细菌肺炎(如大肠杆菌、产气杆菌、阴沟杆菌等引起)时,亦应参考其药物敏感试验选择用药。通常用羧苄西林(8-12g/d)或哌拉西林钠(6g/d)与一种氨基糖苷类联用。头孢噻肟钠、头孢他嘧等对肠杆菌亦有较强抗菌作用。

目前临床用于 ESLD
患者的抗真菌药物主要有三类:(1)多烯类。包括两性霉素 B
及其衍生物,对各种酵母菌和曲霉菌的疗效确切。因其有一定的肝毒性,对于
ESLD
患者须慎用。(2)三唑类。包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑等,部分在肝脏代谢,ESLD患者使用时,多选择肝毒性相对较小的伏立康唑,根据肝功能情况调整药物剂量,并密切监测肝功能。(3)棘白菌素类。主要包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净等,对念珠菌属、曲霉菌属引起的深部真菌感染有广谱抗菌作用,对耐唑类药物的白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌及其他念珠菌均有良好的抗菌活性。棘白菌素肝毒性小,轻度肝功能障碍时不需减量,中度肝功能障碍时需要减量,是
ESLD 常用的抗真菌药物。推荐根据患者肝功能 Child-Pugh
分级选用抗真菌药物和剂量调整。

了解疗程

                        

  1. 免疫调节治疗

青霉素类抗菌药物的不良反应:过敏反应、中枢神经系统反应:抽搐、痉挛、神志不清、头痛等、警惕超剂量使用注射用阿莫西林钠可能增加肾损害发生风险。

ESLD
患者合并胃肠道感染需根据患者自身的具体情况来制定个体化的治疗方案,必要时联合使用抗菌药物。经验性治疗选用广谱抗菌药物,一般首选针对革兰阴性菌药物,严重感染者联合应用抗菌药,同时注意革兰阳性菌感染。

PG类
:青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V。苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。氨苄西林、阿莫西林;哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

(一)基础支持治疗

18 岁以下未成年患者避免使用本类药物。

肠道选择性脱污染治疗是用窄谱抗菌药物去除肠道革兰阴性杆菌及真菌,尽可能保护肠道专性厌氧菌,减少肠道革兰阴性杆菌过度繁殖,降低肠道内毒素水平,减少细菌异位,减少感染的发生率。利福昔明是非吸收性广谱抗菌药物,可减少小肠细菌量,减少细菌易位,降低肝硬化感染发生率,甚至可以降低
SBP 风险率达 72%。

本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等,神经系统基础疾患及血液病患者慎用。

推荐意见:

5.1 营养支持治疗和抗炎保肝治疗可降低 ESLD 患者发生感染的风险,促进感染的消除。

5.2 ESLD 合并感染患者可酌情使用白蛋白、丙种球蛋白、胸腺肽 α1。

5.3 ESLD 合并感染患者使用糖皮质激素需权衡利弊,谨慎使用。

5.4 HBV 相关的 ESLD 患者,无论 HBV DNA 水平高低,均应尽早开始抗病毒治疗,建议选择恩替卡韦。HCV 相关的 ESLD 患者,应根据肝肾功能状况以及合并用药的药物之间相互作用选择 DAA治疗方案。

氨基苷类抗菌药物的不良反应:过敏反应、永利皇宫会员注册登录,第八对脑神经损害、前庭功能损害、耳蜗神经损害、肾毒性、神经肌肉阻断作用。

  1. 终末期肝病合并皮肤软组织感染

1.钟南山.抗菌药物临床应用指导原则(2015年版).

(5)四环素类药物:四环素类药物可导致肝脏脂肪变或胆汁淤积,一般应避免使用。多西环素和米诺环素的肝毒性较低,可酌情使用。替加环素在
Child-Pugh C 患者需减量使用。

判定是否存在明显的超量使用。

(1)积极治疗原发病,改善肝脏功能。

氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性,应注意监测肾功能。

(4)粒细胞巨噬细胞集落刺激因子虽然不能明显改善脓毒症患者的预后,但可增强病灶清除率、降低继发感染发生率。

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(6)抗结核药物:异烟肼、利福霉素类、吡嗪酰胺等抗结核药物肝脏毒性明显,ESLD患者要谨慎应用。

雾化用药时,异丙托溴铵、布丁奈德混合使用,其药品说明书中指出,不要把异丙托溴铵与其他任何药品混在同一雾化器中使用。

(5)粒细胞集落刺激因子:可提高肝衰竭患者的短期生存率。

知晓全院范围内进行不合理使用抗菌药物的突出问题通报,对存在问题的相关科室、个人进行重点监测以跟踪其改进情况,通过监测-反馈-干预-追踪模式,促进抗菌药物临床应用的持续改进。

(3)氨基糖苷类药物:氨基糖苷类药物主要经肾脏排泄,ESLD
患者可按正常剂量使用,但 ESLD
患者具有容易发生肾脏损害的危险因素,应用氨基糖苷类药物也需加以注意。

大环内酯类抗菌药物的不良反应:胃肠道反应:腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肝损害:以胆汁淤积为主,亦可发生肝实质损害、耳毒性:耳鸣和听觉障碍、局部刺激:静脉给药可见血栓性静脉炎、心脏毒性、QT间期延长、心律失常、尖端扭转型室性心动过速、溶血性贫血、间质性肾炎、肾功能衰竭等罕见。

(5)多环节控制医院感染的发生,如定期病房的消毒和空气通风、加强医务人员手卫生、严格掌握侵袭性操作的指征、加强口腔护理等措施。

1、用药前

责任编辑:

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂目前临床应用的主要品种有阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/他唑巴坦。

发生率相对较低(0~13%),常见于长期应用广谱抗菌药物或免疫力低下的患者。白念珠菌是最常见的病原体,其次是曲霉菌[21,85]。ESLD
合并 SFP
患者优先选择棘白菌素类药物,氟康唑、伏立康唑可作为治疗备选方案,但须根据患者
MELD 分级或 eGFR 水平决定是否需要减量使用。

用药时,护士对常见抗生素的不良反应做到心中有数。并及时向医生反馈治疗效果。

推荐意见:

5.6 ESLD 合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案(表 2)。

表 2 ESLD 合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案

判定皮试药是否符合要求,比如头孢哌酮舒巴坦要么做青霉素和先锋5号两种皮试,要么做头孢哌酮舒巴坦皮试。询问病人是否有过敏史或饮酒史,有过敏史者需换用其他药物,有三日内饮酒史者不得使用头孢菌素类、硝基咪唑类。

推荐意见:

5.17 血液净化能够有效清除 ESLD 合并感染患者炎症介质和毒素,稳定内环境,促进免疫功能重建,酌情选择人工肝等血液净化系统治疗。

了解常用抗菌药物使用的注意事项:

(2)丙种球蛋白可迅速提高血清中 IgG
水平,从而中和细菌内毒素、外毒素,增加抗炎介质、增强机体抗感染能力。

一患儿在儿科就诊,医嘱0.9%氯化钠125ml+头孢孟多酯1.5g、地塞米松7.5mg,5%葡萄糖100ml+氨溴索80mg,在核对医嘱时发现氨溴索和地塞米松超过儿童使用剂量。

  1. 病因治疗

本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱炎、肌腱断裂(包括各种给药途径,有的病例可发生在停药后)等,并偶可引起心电图QT
间期延长等,加替沙星可引起血糖波动,用药期间应注意密切观察。

ESLD
患者合并感染时,选用不同模式的血液净化(胆红素吸附、血浆置换、分子吸附再循环系统)可清除炎症介质和毒素,改善内环境,促进免疫重建,稳定血流动力学,改善肝功能,协同抗感染治疗。可在内科综合治疗的基础上,酌情选择血液净化治疗,如李氏人工肝等。

2、用药时

(1)营养风险筛查:推荐 NRS-2002
等营养筛查工具。

了解给药次数:为保证药物在体内能发挥最大药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药,应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。

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