周乐年临床脾胃病经验

周乐年主任医师,教授,曾任中国中医科学
院西苑医院消化科主任,全国老中医药专家学术
经验继承工作指导老师。早年从师于脾胃病专家 步玉如先生,从医 50
余载,推崇仲景学说,兼通 临床各科,尤其对脾胃病的辨证论治颇具特色。1
善辨主证,四诊合参1. 1 症状与主证对患者的症状,如疼痛、泄泻、胀满等,临
证时要详细询问其发病和加重的诱因,从诱因中
可分析其主证。如在进食寒凉或外受寒邪时发作
或加重,此必属寒证。卒发者属实寒证,反复发
作者属虚寒证。如主证是在劳累后引发必属虚证,
见燥者属阴虚,不见燥者属气虚,见寒相者属 阳虚。1. 2
发作时间与主证注意询问患者主证发作时间,因为天地四时
昼夜变化,自然界阴阳之气也是变化的,与主证
的发作息息相关,即所谓天人相应。故根据主证
发作时间即可判断其寒热虚实,如疼痛或下利发
作于五更时分者,多属阳虚,如发作于 16∶ 00 以后 者,多属阴虚或湿热证。1.
3 患者喜恶与主证一般来说,人体缺什么喜什么,伤于什么就
恶什么。如患者厌食,多为食积; 喜进热食,则 属于阳虚;
喜进冷食,且进冷食后主证不加重,
甚至还减轻,此必属于热证,或系肝气犯胃,或 为痰热阻胃。1. 4
四诊合参临床症状错综复杂,舌象、脉象多反映疾病
的本质。如患者在进食后主证加重,按一般规律
分析,得食减轻的属虚证,进食加重的属虚证,
部分患者舌质胖边有齿痕,脉细弱,虽然其进食
后或胃疼发作,或嗳气,或心下痞加重,从症状
看似为实证,但舌脉反映是虚象,此类症基本属
于虚证。周老师临证统观全身症状,四诊合参,
综合分析。问诊中按十问歌内容逐一询问,问诊
中神色形态、內分泌物、排泄物都做了解,如此 才能结合主证正确辨证。2
辨明疑似证脾胃病多种病机兼夹的情况较其他系统疾病
复杂,所以病因、病位、病机要毫无遗漏,毫无
偏差地得出结论,才能取得最佳疗效。如中焦虚
寒证胃脘痛,是一大类疑似证,其中属气虚兼痰 湿气滞者,为香砂六君子证;
属阳虚兼寒湿者, 为理中证,重症为附子理中汤证; 属阳虚兼营阴
不足者,为小建中汤证,重症者属黄芪建中汤或
当归建中汤,或归芪建中汤证。再如气郁证,周
老师除区分脾胃气滞与木郁犯土外,将木郁犯土
又区别为肝气犯胃的柴胡疏肝散证、肝郁脾虚的
逍遥散证、肝郁脾虚而气郁化火的丹栀逍遥散证。3
善于调理复杂证脾胃病不仅在于区分四虚( 气虚、阳虚、阴 虚、阴阳两虚)
和六郁( 气郁、血郁、痰郁、食郁、 湿郁、火郁)
等单纯证,而且更重要的是对复杂证
中的各种兼杂病机综合调理。病久者多见脾胃湿
滞与食积郁热的寒热错杂证。若补气健脾易增壅
滞,消食化湿易损中气,纯清则伤脾碍湿,纯温
又助其郁火。周老师经反复实践,总结出香砂六
君子汤合温胆汤加神曲、冬瓜皮的基础方,正气
虚甚重用太子参,虚不甚则稍减参量,湿盛者重用冬瓜皮、茯苓,热重去砂仁加黄连或栀子,食
积甚者用焦三仙,过食香燥耗伤胃阴的加百合汤 ,郁热明显者合用金铃子散(
川楝 子、延胡索) ,反酸增入左金丸,嗳气加旋覆花、 代赭石,每获良效。4
治疗虚证,强调通补脾胃病虚证,虽以正气虚弱为本,但发作多
因虚中夹滞,故治疗当以叶天士所倡通补法为主,
即在补益中加通气调气、活血理气之药,使补而
不壅,通勿伤正,他在应用通补治疗气虚、阳虚、
阴虚、阴阳两虚之脾胃病时,注意调节通与补的
比例,痛甚标实较重的加大通调药物之量,痛缓
本虚重的,减少通药比重。善于选用古方依具体
病情灵活加减。如对中阳虚胃痛以理中汤治疗,
方中虽有干姜的温阳兼通,但人参、甘草有补气
壅滞之嫌,与阳虚寒凝作痛不利,周老师加入乌
药辛温通气,助干姜破寒凝,可使全方通闭止痛
的疗效显著增强。如对于胃阴虚的胃脘痛 ,《中医
内科学》主张用养胃汤合芍药甘草汤治疗。但周
老师认为此证虽系阴失濡养、虚热内生为主,但
气血郁滞是致病病机之一。故单纯柔润,不及合
入行气血药收效更捷,用上方时必合金铃子散,
效果显著提高。周老师治疗本证更喜用一贯煎,
方中于养阴中配川楝子行气,当归和血使补中有
行,辛而不燥,再经巧妙加减,必显卓效。5
治疗实证,重视开郁实证胃病,多由饮食不节,七情所伤,内生
气、血、痰、湿、食、火诸郁阻滞而致。六郁虽
属实邪,但多无有形之物可攻,故施治关键不在
攻邪,而在开郁。郁结之势一开,则气血津液各
归其道,郁邪化为乌有,疼痛自愈。所以治疗实
痛,十分重视开郁散结。周老师对肝胃郁热常用
左金丸,以吴茱萸辛燥开其肝郁散郁火,并配合
金铃子散加味,疗效更好。气郁、食郁、痰湿郁滞证,无不需重开郁。
如脾胃气滞作痛者,加调气散加减,以开气郁, 重症加入槟榔、莪术以破气;
食郁者用保和丸改 为汤剂,莱菔子重用,郁甚加入槟榔等; 痰湿郁
滞则以二陈汤为基础方,视偏寒、偏热适当加减;
寒者加生姜、厚朴,热者加黄连、竹茹、枳实等;
对血郁证,周老师喜用丹参饮,取气为血帅,气 行则血行之意。6
按病变部位选药中药归经是历代医家的宝贵经验总结,临床
是否按归经特点选择药物确能影响临床疗效。周
老师根据临床经验按照病变部位选择药物,如行
气药类,食道部位选用桔梗、柴胡; 胃脘部选用 木香、砂仁、枳壳;
大小肠部位选用乌药、橘核。 如活血药类,食管部位选用川芎、赤芍; 胃脘部
位选用红花、生蒲黄; 大小肠部位选用桃仁、苏
木。其他各类药物周老师都注意按归经选药的 问题。7. 1 对症用药7. 1. 1
疼痛: 桂枝适用于寒症疼痛,既可作用于
神经直接止痛,又能缓解平滑肌痉挛而止痛,还 可调节血管舒缩功能而止痛;
细辛对寒症疼痛止 痛效果很好; 白芍对热证和气血郁滞疼痛效果好,
能缓解平滑肌痉挛而起镇痛作用; 延胡索属于中 枢性镇痛药,力量较弱。7. 1. 2
嗳气: 旋覆花降逆作用好,常配代赭石同 用;
枇杷叶用于偏热证的嗳气效果显著。7. 1. 3 反酸:
常选用煅牡蛎、瓦楞子、乌贼骨等 含碳酸氢根能直接中和胃酸的药物。7. 1. 4
出血: 多选用白及、炒蒲黄、仙鹤草、地 榆;
对热证出血者用生大黄粉冲服,止血效果好。
周老师强调应用对症药物一定要注意,必须
在辨证用药的基础上加入上述药物,切忌单纯堆 砌一些对症药物。7. 2
随症调方周老师认为脾胃病用药后病机会发生变化,
故必须随其变化而调整处方。其一是有几种病机
并存的疾病经过治疗后,部分病机减轻或消失, 有的则加重,故需调方。其二是
“大毒治病,十 去其六” ,开始为取速效需用峻烈之方,但病势减
缓后,若再用烈性方,则易药过痛所,导致变证,
产生不良反应,此时改用缓方,不能一味追求 “效不更方”的古训。作者简介:
贺登峰,男,50 岁,硕士,主任 医师。研究方向: 中医内科临床诊疗。

糖尿病 是严重危害人类健康的慢性病之 一。中国 2015 年 DM 患病人数为 1.
096 亿,居全 球首位 [1 ] 。中国目前还有 4. 934 亿的 DM 前期人
群,约占中国总人口的 50. 1% [2 ] ,如不加干预, 20 年后 93% 的 DM
前期人群将进展为 DM [3 ] 。因 此,对 DM
前期人群进行干预,延缓甚至逆转其发 展为 DM,对于控制中国 DM
的迅速增长趋势、降 低沉重的医疗负担具有十分重要的意义。DM 前期属于 DM 的
“未病”阶段,这个阶段 症状表现不明显,甚至可以无典型症状,仅有生
化指标的异常 [4 ] 。古代由于医疗条件的限制,无 论患者或医家对于这种
“隐症”阶段的疾病都无 法及早认知,所见者几乎均已是出现 “显症”阶 段的 DM
期。因此,古代对于 DM 前期缺乏系统认 识,中医消渴病的
“阴虚燥热”病机理论和 “三 消”辨治体系未能囊括 DM 前期的辨证论治。中医 对
DM 前期的系统认识及辨治尚待充实。仝小林教 授团队早年对 DM
前期的病机进行探索,认为 DM 前期存在郁滞的病机 [5- 6 ] 。经过 10
余年研究,在 “治未病”理论指导下建立了中医 DM 早期预防策 略,提出 DM
前期的核心病机 — — — “六郁” ,认为 DM
前期是食、气、热、痰、湿、血六郁与虚 共同作用的结果; 在 “六郁”理论指导
下,确立了 DM 前期的主要证型为脾胃壅滞证、肝
郁气滞证、湿热蕴脾证、脾虚痰阻证与气阴两虚
证。针对郁的病机,提出开畅气机的主要治则,
治疗时应判断病性虚实,在开郁原则指导下,采
用辛开苦降、消食导滞、疏肝理气、健脾化痰、 益气养阴等不同治法,阻断 DM
前期向 DM 转化, 达到 “治未病”目的。1
六郁的理论源流金元医家朱丹溪首创气、血、痰、火、湿、
食六郁理论,并论述了 “六郁”的病因病机、症
状以及治法方药。其认为六郁的基本病理在于气
血怫郁,并尤以气郁为关键。气、血、痰、火、
湿、食的滞留,是郁证临床常见的重要病变类型。
“郁者,结聚而不得发越也。当升者不得升,当降
者不得降,当变化者不得变化也。 ”因此,强调以
开郁顺气为先的治疗原则,并创制越鞠丸等名方; 同时提出
“气郁者开之,血郁者行之或消之,痰
郁者消而导之,湿郁者燥之、利之,热郁者清之, 食郁者消之”的辨治之法 [7
] 。后人在理论和实践 上不断丰富和发展了 “六郁”学说。其弟子戴思 恭指出 :
“六郁责诸中焦” ,认为导致六郁的病机 关键在于传化失职 [8 ]
。王纶对六郁病证的治法有 了进一步的发挥,认为杂病的病机不外乎气、血、
痰、郁四个方面,凡治气、血、痰诸病均可 “以 郁法参之” [9 ]
。龚廷贤在丹溪所论六郁基础上,针
对每种郁证的临床表现之不同,补充证治方药。 同时 提 出 六 郁 汤、越 鞠 丸
为 “解 诸 郁 之 总 司 也。 ” [10 ] “六郁”理论和实践经验丰富了中医学对
疾病的认识和治疗内容,在临床论治上具有广泛 的意义。2 以 “六郁”理论阐释DM
前期的病因病机 DM 自然发展过程分为郁、热、虚、损不同的 病理阶段 。
“郁”的阶段代表 DM 前期。根据
DM的临床特点,将其分为胖与瘦两种基本类型,肥 胖型 DM 属
“脾瘅”范畴,消瘦型 DM 属于属 “消瘅”范畴 [11- 12 ] 。肥胖型 DM
因于饮食不节,过 食肥甘,前期以食郁为先导,六郁相兼为病。如
《素问·奇病论》云 : “此肥美之所发也。此人必
数食甘美而多肥也,肥者,令人内热; 甘者,令
人中满,故其气上溢,转为消渴。 ”长期过食肥甘
厚味醇酒炙煿会损伤肝脾,滋腻碍胃,致脾胃运
化不及,食郁中焦,则脾胃气机壅滞,肝木疏泄 不及,日久成气郁;
郁久化热,且肥甘之品令湿 热内生; 积滞日久则形成痰郁、痰湿、痰浊、痰 热;
气郁可致血行缓慢,脉络郁滞,血行艰涩受
阻,形成血郁。上述病理变化最终形成食、气、
火、痰、湿、血六郁。故肥胖者前期虽无口干口
渴等症状,但可见腹型肥胖、倦怠、舌苔黏腻或
厚腻、舌质偏暗等症,是六郁相兼为病。消瘦型 DM
患者前期以气郁为主,其发病是在先天禀赋不
足的基础上,受情志、环境等诱发所致。如 《灵 枢·五变篇》所言 :
“怒则气上逆,胸中积热,血 气逆留,髋皮充肌,血脉不行,转而为热,热则
消肌肤,故为消瘅” 。情志失调,肝气郁结,久郁
化火。且肝疏泄不及,木不疏土,则脾胃之气升
降失常,中焦枢机不利,致郁而化火,火热怫郁,
肆虐中宫。气机不畅,血行艰涩受阻,形成血郁;
血郁进一步加重导致血瘀。此类患者多存在气、 血、热
郁,故消瘦者前期可见形体偏瘦、情
志波动大、舌红等症。然无论从饮食或从情志导
致的郁,郁证日久,均可由脾胃壅滞逐渐转为脾
虚胃滞,火郁伤阴耗气。因此,可以认为 DM 前期是食、气、火、痰、
湿、血六郁与虚 共同作用的结 果 [5- 6, 13- 14 ] 。此
“六郁”与朱震亨所论六郁区别在 于: 肥胖型 DM 前期 “六郁”以食郁为核心,由
食郁而生气滞、痰阻、水湿、内热等其他郁证表 现,最后产生血郁;
食郁、痰郁、湿郁和热郁在 中焦,只有气郁和血郁影响全身。消瘦型 DM 前期
以气郁为核心,由气郁而生火郁、血郁,可兼夹
气虚、阴虚,少见食郁、痰郁、湿郁。临床治疗 应把握
“郁”的基本病机,判断病性虚实; 在开
郁原则的指导下,采用辛开苦降、消食导滞、疏
肝理气、健脾化痰、益气养阴等不同治法,早期 预防,阻止疾病进一步发展为
DM。3 “郁”与 “虚”的关系探讨六郁虽然以 “郁滞”为特点,多为实证,但
却与虚证有密切的关系 。《杂病源流犀烛·诸郁源 流》说 :
“诸郁,脏气病也。其原本于思虑过深, 更兼脏气弱,故六郁之病生焉。
”郁证中虚证的原 因有以下 3 个方面: ①郁证日久,容易阻滞气血的
运化,导致气血生化不足,进而发展为虚证,如
嗜食肥甘厚味,脾胃壅滞日久,由滞转虚,可进 一步影响脾胃肠腑的运化功能;
②气虚致郁。李 东垣阐述了 “气虚致郁” ,认为 “脾土虚弱,清者
难升,浊者难降,留中滞隔,瘀而成痰” 。饮食失
节或喜怒忧恐日久,致脾胃气虚; 脾气虚弱,无
力输布精微,水谷精微不归正化,则酿成水湿痰
浊,壅滞中焦,郁而化热,进而发病; ③阴虚致 郁 。《素问·阴阳应象大论》云 :
“年四十,而阴 气自半也,起居衰矣。 ”老年人或劳损久病的患
者,气虚化生无权,阴虚无以滋养,精微无以输 布,郁结中焦,是因虚而郁
。《灵枢·五变》 : “五 脏皆柔弱者,善病消瘅。 ”先天禀赋不足者,肝肾
精血或津液不足,运化不及,不仅会形成瘀血、
痰凝、气滞,而且会导致虚火内生。阴虚火旺,
耗伤津血,炼液为痰,会进一步促进血、痰、热 郁的发生 。 《景岳全书》说 :
“凡诸郁滞,如气、 血、食、痰、风、湿、寒、热,或表或里,或脏
或腑,一有滞逆,皆为之郁,当各求其属,分微
甚而开之,自无不愈。然以上诸郁治法,皆所以
治实邪也。若阳虚则气不能行,阴虚则血不能行,
气血不行,无非郁证,若用前法则愈虚愈郁矣, 当知所辨。 ”对于因 “虚”致
“郁”或者 “郁” 久转 “虚”的这部分患者,郁证不能专主开郁,
亦当补益,虚实之治不同 [15 ] 。4 DM 前期的中医辨证论治肥胖型 DM
分为实胖型和虚胖型,实胖型患者 六郁相兼为病,虚胖型患者以脾虚胃郁为根本;
中等体型/消瘦型患者多以肝郁( 气、血、热/火 郁) 为主,而年老、久病 DM
前期人群的病机以气 阴两虚为主,气郁、血郁为其次。仝教授团队在
“六郁”理论指导下,结合专家共识和相关文献, 确立了 DM
前期的主要证型为脾胃壅滞证、肝郁气
滞证、湿热蕴脾证、脾虚痰阻证与气阴两虚证 [16 ] 。 中土 壅滞证: 症状:
腹型肥胖, 脘腹胀满,嗳气、矢气频频,得嗳气、矢气后胀
满缓解,大便量多,舌质淡红,舌体胖大,苔白 厚,脉滑; 治法: 行气导滞;
方药: 厚朴三物汤 加减。 肝郁气滞证: 症状: 形体中等或偏瘦,
口干口渴,情绪抑郁,喜太息,遇事易紧张,
胁肋胀满,大便干结,舌淡红,苔薄白,脉弦; 治法: 疏肝解郁; 方药: 四逆散
加 减。 湿热蕴脾证: 症状: 口干口渴,或口中
甜腻,脘腹胀满,身重困倦,小便短黄,舌质红, 苔厚腻或微黄欠润,脉滑数;
治法: 清热化湿; 方药: 半夏泻心汤 加减。《穴道秘书》 脾虚痰湿证: 症状:
形体肥胖,腹部增 大,或见倦怠乏力,纳呆便溏,口淡无味或黏腻,
舌质淡有齿痕,苔薄白或腻,脉濡缓。治法: 健 脾化痰。方药: 六君子汤 加减。
气阴两虚证: 症状: 形体偏瘦,倦怠乏
力,口干口渴,夜间为甚,五心烦热,自汗,盗
汗,气短懒言,心悸失眠,舌红少津,苔薄白干 或少苔,脉虚细数; 治法:
益气养阴; 方药: 玉 液汤 ( 《医学衷中参西录》 ) 加减。5 以
“治未病”为指导积极干预DM 前期 DM 前期是 DM 的 “未病”阶段,以 “六郁”
为核心病机。六郁既成,将影响脾胃气机升降,
肝失疏泄,进一步导致热、痰、浊、瘀等病理产 物的产生,使疾病加重
。“六郁”不仅是 DM 前期 的重要病理基础,形成之后又作为继发性致病因
素,使前期进展为 DM 及其并发症,所以 “六郁” 作为 DM
前期的核心病机和重要病理基础,是中医 “治未病”的关键所在。另外,DM
前期人群多伴 有肥胖及其他心血管疾病的危险因素,如血脂异
常或血压升高等,中医药通过治疗 “六郁” ,开郁
散郁,改善气血阴阳失衡状态,使机体自调节、
自修复、自平衡的能力得到发挥,使机体血糖、
血脂、尿酸等异常指标从根本上得到调整。 在中医 “治未病”理论指导下构建 DM
前期 的中医理论体系。仝小林教授提出 DM 前期的核心 病机为 “六郁”
,认为六郁是指以食郁或气郁为先
导而形成的血郁、热郁、痰郁、湿郁与脾虚、气
阴两虚共同作用的病理状态。临床治疗应把握 “郁”的基本病机,判断病性虚实;
在开郁原则的 指导下,采用辛开苦降、消食导滞、疏肝理气、
健脾化痰、益气养阴等治法,积极而有效预防并 推迟 DM
及其并发症的发生。来源:北京中医药 作者:逄冰 刘文科 郑玉娇 李青伟
王翼天 金德 连凤梅

第三章
脾胃系病证

第一节
胃痛

胃痛,又称胃脘痛,是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。

1、胃脘痛之名最早记载于《内经》。

2、唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛,与属于心经本身病变的心痛相混。

3、宋代之后医家对胃痛与心痛做了明确区分,使胃痛成为独立的病证。

4、《医学正传·胃脘痛》说:“古·方九种心痛,……详其所由,皆在胃脘,而实不在于心也。”“气在上者涌之,清气在下者提之,寒者温之,热者寒之,虚者培之,实者泻之,结者散之,留者行之。”

5、《医学真传·心腹痛》指出了要辩证地理解和运用“通则不痛”之法,书中说:“夫通者不痛,理也。但通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。”为后世辨治胃痛奠定了基础。

一、病因病机

(一)病因

1、外邪犯胃:外感寒、热[六、中]、暑[卫]、湿诸邪[中],内客于胃,皆可致胃肠气机阻滞,不通则痛。

其中尤以寒邪为多。

2、饮食伤胃:饮食不节,或过饥过饱,损伤脾胃,则蕴湿生热,或酿生食积,胃气壅滞,不通则痛。《素问·痹论篇》曰:“饮食自倍,肠胃乃伤。”

3、情志不畅:忧思恼怒,肝失疏泄,横逆犯胃,胃气阻滞,而发胃痛。气滞日久或久痛人络,可致胃络血瘀。

4、素体脾虚:脾胃虚寒,胃失温养;或胃阴亏虚,胃失濡养而发生疼痛。

(二)病机

1、基本病机:胃气郁滞,胃失和降,不通则痛。

2、病位:主要在胃,与肝、脾的关系密切[共],与胆、肾有关[六]。

3、病理性质:胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者,多为实证,病理因素主要有气滞、食积、寒凝、热郁、血瘀[共]、湿阻[六、中];后期常为脾胃虚弱,阳虚胃失温养,阴虚胃失濡养而痛,但往往虚实夹杂。

(1)肝气久郁,既可出现化火伤阴,又能导致瘀血内结。

(2)胃痛日久,寒热转化,可致寒热错杂。

4、病理演变

本病日久,可因胃热、瘀血、气虚而致便血、呕血;或胃气上逆致呕吐反胃;或因痰瘀互结形成噎膈。[中]

二、鉴别诊断

1、胃痛与真心痛

真心痛:是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人,多有胸痹史,为当胸而痛,多为刺痛,痛势较剧,动辄加重,痛引肩背,常伴心悸气短、汗出肢冷,面唇青紫等,病情危急,正如《灵枢·厥论》曰:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”

2、胃痛与胁痛

胁痛:是以胁部疼痛为主症,可伴发热恶寒,或目黄肤黄,或胸闷太息,极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐酸。

肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁,但以胃脘部疼痛为主。

3、胃痛与腹痛

见腹痛病篇。

4、肝、胆、脾、胰病变所引起的上腹胃脘部疼痛还应结合辨病予以排除。

三、辨证论治

(一)辨证要点

应辨虚实寒热,在气在血,还应辨兼夹证。

1、辨虚实

(1)实者多痛剧,固定不移,拒按,脉盛。

(2)虚者多痛势徐缓,痛处不定,喜按,脉虚。

2、辨寒热

(1)胃痛遇寒则痛甚,得温则痛减,为寒证。

(2)胃脘灼痛,痛势急迫,遇热则痛甚,得寒则痛减,为热证。

3、辨气血

(1)在气者,多为初病,呈胀痛,或涉及两胁,或兼见恶心呕吐,嗳气频频,疼痛与情志因素显著相关。

(2)在血者,多为久病,疼痛部位固定不移,痛如针刺,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩,或兼见呕血、便血。

各证往往互相转化和兼杂,如寒热错杂、虚中夹实、气血同病等。

(二)治疗原则

1、治疗以理气和胃止痛为主,审证求因,审因论治。要从广义的角度去理解和运用“通”法。

2、实证用散寒、泄热、消食、除湿、理气、化瘀之法。

3、虚证采用温运脾阳,益胃养阴等法。

(三)证治分类

1、寒邪客胃证

(1)症状:胃痛暴作,恶寒喜暖,得温痛减,遇寒加重,口淡不渴,或喜热饮,舌淡苔薄白,脉弦紧。

(2)治法:温胃散寒,行气止痛。

(3)代表方:良附丸[共](香苏散[卫、中])加减。

(4)常用药:高良姜、吴茱萸、香附、乌药、陈皮、木香。

(5)加减:

1)轻者可用局部温熨,或服生姜红糖汤。

2)兼形寒、身热等风寒表证明显者,可加香苏散[五、六]。

3)若寒邪郁久化热,寒热错杂,可用半夏泻心汤辛开苦降,寒热并调。

2、饮食伤胃证[中](饮食停滞证[五、六])

(1)症状:胃脘疼痛,胀满拒按,嗳腐吞酸,或呕吐不消化食物,其味腐臭,吐后痛减,不思饮食,大便不爽,得矢气及便后稍舒,舌苔厚腻,脉滑。

(2)治法:消食导滞,和胃止痛。

(3)代表方:保和丸加减。

(4)常用药:神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘。

(5)加减:

1)若服上药不效,胃脘痛胀而便闭者,可合用小承气汤[共]或改用枳实导滞丸[六、中]以通腑行气;胃痛急剧而拒按,伴舌苔黄燥,便秘者,为食积化热成燥,则合用大承气汤以泄热解燥,通腑荡积。

2)还可辨证选用木香槟榔丸。[六]

3、肝气犯胃证

(1)症状:胃脘胀痛,痛连两胁,遇烦恼则痛作或痛甚,嗳气、得矢气则痛舒,胸闷嗳气,喜长叹息,大便不畅,舌苔多薄白,脉弦。

(2)治法:疏肝解郁,理气止痛。

(3)代表方:柴胡疏肝散加减。

(4)常用药:柴胡、白芍、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草。

(5)加减:

1)嗳气频作者,可用沉香降气散。

2)还可选用越鞠丸、金铃子散等。[六]

4、肝胃郁热证[五、六、卫]

(1)症状:胃脘灼痛,痛势急迫,烦躁易怒,嘈杂吐酸,口干口苦,舌红苔黄,脉弦或数。

(2)治法:疏肝泄热和胃。

(3)代表方:化肝煎[五]或丹栀逍遥散[六、中]。

(4)常用药:柴胡、白芍、陈皮、青皮、丹皮、栀子、黄连、吴萸、香橼。

(5)加减:

1)可加左金丸辛开苦降。

2)宜选用香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的解郁止痛药。

3)如火热内盛,灼伤血络而致吐血者,用《金匮要略》泻心汤[五、六]苦寒清泻。

4)若胃脘灼痛,口干、咽干、恶心明显,可用小柴胡汤化裁。[卫]

5)还可选用滋水清肝饮等。[六]

6)如证属胃中蕴热,症见胃脘灼热,得凉则减,则热则重,口干喜冷饮,或口臭不爽,口舌生疮,大便秘结,舌红,苔黄少津,脉滑数。治宜清胃泻热,和中止痛,方用泻心汤合金铃子散。[卫]

5、湿热中阻证[六、中]

(1)症状:胃脘疼痛,痛势急迫,脘闷灼热,口干口苦,口渴而不欲饮,纳呆恶心,小便色黄,大便不畅,舌红,苔黄腻,脉滑数。

(2)治法:清化湿热,理气和胃。

(3)代表方:清中汤加减。

(4)常用药:黄连、栀子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草。

(5)加减:

1)寒热错杂者,可用半夏泻心汤。[六]

2)还可选用温胆汤、三仁汤等。[六]

6、瘀血停胃证

(1)症状:胃脘疼痛,如针刺,似刀割,痛有定处,按之痛甚,痛时持久,食后加剧,入夜尤甚,或见吐血黑便,舌质紫黯或有瘀斑,脉涩。

(2)治法:化瘀通络,理气和胃。

(3)代表方:失笑散合丹参饮加大黄、甘草等。

(4)常用药:蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁、大黄、甘草。

(5)加减:

1)虚证可合四君子汤[卫]养血活血,或用调营敛肝饮。[五]

2)若呕血便黑而面色萎黄,四肢不温,舌淡脉弱无力者,属脾胃虚寒,脾不统血,町用黄土汤[五]温脾摄血。

3)若失血日久而见心脾两虚,气血不足者,可用归脾汤[五]健脾养心,益气补血。

7、胃阴亏耗证

(1)症状:胃脘隐隐灼痛,,似饥而不欲食,口燥咽干,五心烦热,消瘦乏力,口渴思饮,大便于结,舌红少津,脉细数。

(2)治法:养阴益胃,和中止痛。

(3)代表方:一贯煎[五、六、中](益胃汤[卫])合芍药甘草汤加减。

(4)常用药:沙参、麦冬、玉竹、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草。

(5)加减:

1)若见胃脘灼痛,嘈杂泛酸者,可酌配左金丸。

2)还可选用益胃汤、玉女煎等。[六]

3)肝阴亦虚者,用一贯煎。[卫]

8、脾胃虚寒证

(1)症状:胃痛隐隐,绵绵不休,喜温喜按,空腹痛甚,得食则缓,劳累或受凉后发作或加重,泛吐清水,神疲纳呆,四肢倦怠,手足不温,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱或迟缓。

(2)治法:温中健脾,和胃止痛。

(3)代表方:黄芪建中汤加减。

(4)常用药:黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣。

(5)加减:

1)若胃脘冷痛,里寒较甚,呕吐,肢冷,可加理中丸(附子理中丸[六])以温中散寒,或用大建中汤[五、卫]建立中气。

2)痛止之后,或阳虚而内寒不明显者,可用香砂六君子汤[五、卫]调理。

3)脾虚湿盛者,可合二陈汤。[六]

4)肾阳虚者,可用肾气丸、右归丸之类。[六]

5)泛吐清水时,可与小牛夏加茯苓汤或苓桂术甘汤合方。[卫]

6)兼见血虚者,可用归芪建中汤。[卫]

7)胃脘坠痛,证属中气下陷者,可用补中益气汤。[卫]

8)胃强脾弱,上热下寒者,症见恶心、呕吐、嗳气、肠鸣、便溏或秘结,舌质淡,苔薄黄腻,脉细滑者,可选用半夏泻心汤、黄连理中汤或乌梅丸等以调和脾胃,清上温下。[卫]

9)还可选用吴茱萸汤、厚朴温中汤等。[六]

附吐酸

泛吐酸水,有寒热之分。但总以治肝为根本。

《四明心法·吞酸》说:“凡是吞酸,尽属肝木曲直作酸也。……盖寒则阳气不舒,气不舒则郁而为热,

热则酸矣;然亦有不因寒而酸者,尽是木气郁甚,熏蒸湿土而成也,或吞或吐也。又有饮食太过,胃脘填塞,脾气不运而酸者,是怫郁之极,湿热蒸变,如酒缸太甚则酸也。然总是木气所致。”指出吐酸与肝胃有关。

1、热证

(1)症状:吐酸而兼见心下烦,咽干,口臭,心烦,苔黄,脉弦数。

(2)治法:和中清热。

(3)代表方:左金丸[五、卫]、温胆汤[中]加白螺丝壳、瓦楞子等。

2、寒证[五]

(1)症状:吐酸,胸脘胀闷,嗳气臭腐,苔白,脉多弦缓。

(2)治法:温养脾胃。

(3)代表方:香砂六君子汤[五、卫]合吴茱萸汤[卫]加减。

3、胃虚[中]

(1)症状:嘈杂而兼见口淡无味,食后脘胀,舌淡脉虚。

(2)治法:健脾和胃。

(3)代表方:四君子汤加山药、扁豆等。

4、血虚[中]

(1)症状:嘈杂而兼见面萎唇淡,心悸,头眩,舌淡红,脉细。

(2)治法:补益心脾。

(3)代表方:归脾汤加减。

附嘈杂

嘈杂是脘中饥嘈,或作或止。《景岳全书·嘈杂》说:“其为病也,则腹中空空,若无一物,似饥非饥,似辣非辣,似痛非痛,而胸膈懊怯,莫可名状,或得食而暂止,或食已而复嘈,或兼恶心,而渐见胃脘作痛。”其病因有胃热、胃虚、血虚之不同。

1、胃热

(1)症状:嘈杂而兼见口渴喜饮,口臭心烦,苔黄,或见脉数。

(2)治法:和中清热。

(3)代表方:温胆汤加黄连、栀子等。

2、胃虚

(1)症状:嘈杂而兼见口淡无味,食后脘胀,舌淡脉虚。

(2)治法:健脾和胃。

(3)代表方:四君子汤加山药、扁豆等。

3、血虚

(1)症状:嘈杂兼见面萎唇淡,心悸头眩,舌淡红,脉细。

(2)治法:补益心脾。

(3)代表方:归脾汤加减。

 

第二节
痞满

痞满是指以自觉心下痞塞,胸膈胀满,触之无形,按之柔软,压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满

可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部痞满,又称胃痞。

一、病因病机

(一)病因

1、感受外邪:表邪内陷,结于胃脘,阻塞中焦气机,升降失司,遂成痞满。

2、内伤饮食:饮食不节,损伤脾胃,致食滞内停,或痰湿中阻,气机被阻,而生痞满。

3、情志失调:肝气郁滞,横逆乘脾犯胃,脾胃升降失常,或忧思伤脾,气机不畅,发为痞满。

(二)病机

1、基本病机:中焦气机不利,脾胃升降失职为导致本病发生的病机关键。

2、病位:在胃,与肝、脾的关系密切。

3、病理性质:不外虚实两端,实即实邪内阻(食积、痰湿、外邪、气滞等),虚为脾胃虚弱(气虚或阴虚)。

4、病理演变

(1)实痞日久,可由实转虚,或因正虚致病邪内侵,形成虚实夹杂。

(2)寒热转化,可形成寒热错杂之证。

(3)痞满日久不愈,气血运行不畅,脉络瘀滞,血络损伤,可见吐血、黑便,亦可产生胃痛、积聚或噎膈等变证。

二、鉴别诊断

1、痞满与胃痛

相同点:部位均在胃脘。

不同点:胃痛以痛为主;痞满以痞为主。

2、痞满与鼓胀

相同点:均有自觉腹部胀满。

不同点:

(1)主症不同:鼓胀以腹部胀大如鼓,皮色苍黄,脉络暴露为主症;胃痞则以自觉满闷不舒,外无胀形为特征。

(2)病位:鼓胀发于大腹,胃痞则在胃脘。

(3)按诊所见:鼓胀按之腹皮绷急,胃痞却按之柔软。

3、痞满与胸痹

相同点:均可兼有胸膈不适,或脘腹不舒。

不同点:

(1)胸痹:属胸阳痹阻,心脉瘀阻,心脉失养为患,以胸痛,胸闷,短气为主症。

(2)痞满:为脾胃气机升降失职所致,以心下痞满为主症,一般无胸痛症状。老年人如突然出现胃脘痞满,应警惕真心痛的发生,而胃痞出现胸膈痞塞,满闷不舒则属兼症。

4、痞满与积聚

(1)痞满:以自觉脘腹部痞塞胀满,触之无形,按之柔软,压之无痛。

(2)积聚:腹内可触及包块,时聚时散,或固定不移,或痛或胀。

三、辨证论治

(一)辨证要点

1、辨虚实

(1)实证:痞满能食,食后尤甚,饥时可缓,伴便秘,舌苔厚腻,脉实有力者为实痞。

(2)虚痞:饥饱均满,食少纳呆,大便清利,脉虚无力者属虚痞。

2、辨寒热

(1)寒证:痞满绵绵,得热则减,口淡不渴,或渴不欲饮,舌淡苔白,脉沉迟或沉涩者属寒。

(2)热证:痞满势急,口渴喜冷,舌红苔黄,脉数者为热。

(二)治疗原则

1、基本法则:调理脾胃升降、行气除痞消满。

2、虚证:健脾益胃,补中益气,或养阴益胃。

3、实证:消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等。

(三)证治分类

1、实痞

(1)饮食内停证

1)症状:脘腹痞闷而胀,进食尤甚,拒按,嗳腐吞酸,恶食呕吐,或大便不调,矢气频作,味臭如败卵,舌苔厚腻,脉滑。

2)治法:消食和胃,行气消痞。

3)代表方:保和丸加减。

4)常用药:山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘。

5)加减:

A、食积化热,大便秘结者,加大黄、枳实,或用枳实导滞丸推荡积滞,清利湿热。

B、兼脾虚便溏者,加白术、扁豆,或用枳实消痞丸消除痞满,健脾和胃。

C、还可选用大安丸、平胃散、枳术丸等。[六]

(2)痰湿中阻证

1)症状:脘腹痞塞不舒,胸膈满闷,头晕目眩,身重困倦,呕恶纳呆,口淡不渴,小便不利,舌苔白厚腻,脉沉滑。

2)治法:除湿化痰,理气和中。

3)代表方:平陈汤(平胃散合二陈汤)加减。

4)常用药:制半夏、苍术、藿香、陈皮、厚朴、茯苓、甘草。

5)加减:

A、若痰湿盛而胀满甚者,可合用半夏厚朴汤以加强化痰理气。[中]

B、痰湿郁久化热而见口苦、舌苔黄者,改用黄连温胆汤。[中])

C、若胃气虚弱,痰浊中阻,气逆不降,而见心下痞硬,噫气不除者,可用旋覆代赭汤益气和胃,降气化痰。[六]

D、还可辨证选用二陈汤、甘遂半夏汤、三仁汤等。[六]

(3)湿热阻胃证

1)症状:脘腹痞闷,或嘈杂不舒,恶心呕吐,口干不欲饮,口苦,纳少,舌红苔黄腻,脉滑数。

2)治法:清热化湿,和胃消痞。

3)代表方:泻心汤合连朴饮[中]加减。

4)常用药:大黄、黄连、黄芩、厚朴、石菖蒲、半夏、芦根、栀子、豆豉。

5)加减:

A、嘈杂不舒者,可合用左金丸。[中]

B、如寒热错杂,用半夏泻心汤苦辛通降。[中]

(4)邪热内陷[六、卫]

1)症状:胃脘痞满,灼热急迫,按之满甚,心中烦热,咽干口燥,渴喜饮冷,身热汗出,大便干结,小便短赤,舌红苔黄,脉滑数。

2)治法:泻热消痞,和胃开结。

3)代表方:大黄黄连泻心汤。

4)常用药:大黄、黄连、枳实、厚朴、木香。

(5)肝胃不和证

1)症状:脘腹痞闷,胸胁胀满,心烦易怒,善太息,呕恶嗳气,或吐苦水,大便不爽,舌质淡红,苔薄白,脉弦。

2)治法:疏肝解郁,和胃消痞。

3)代表方:越鞠丸合枳术丸[中](四逆散[卫])加减。

4)常用药:香附、川芎、苍术、神曲、栀子、枳实、白术、荷叶。

5)加减:

A、若气郁化火,口苦咽干者,合左金丸。[六、卫]

B、若气郁明显,可用五磨饮子加减以理气导滞消胀。[六]

C、还可辨证选用四磨饮、化肝煎、柴胡疏肝散。[六]

2、虚痞

(1)脾胃虚弱证

1)症状:脘腹满闷,时轻时重,喜温喜按,纳呆便溏,神疲乏力,少气懒言,语声低微,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

2)治法:补气健脾,升清降浊。

3)代表方:补中益气汤加减。

4)常用药:黄芪、党参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮。

5)加减:

A、四肢不温,阳虚明显者,合理中丸以温胃健脾。

B、舌苔厚腻,湿浊内蕴者,改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿,理气除胀。[中]

C、若表邪内陷,出现虚实夹杂证候,症见心下痞硬,呕吐下痢,用半夏泻心汤辛开苦降,补泻并用。[卫、中]

D、若中虚较甚,可用甘草泻心汤。[六、卫]

E、若水热互结,心下痞满,干噫食臭,肠鸣下利者,用生姜泻心汤。[六、卫]

F、亦可选用理中汤、大建中汤、吴茱萸汤。[六]

(2)胃阴不足证[中]

1)症状:脘腹痞闷,嘈杂,饥不欲食,恶心嗳气,口燥咽干,大便秘结,舌红少苔,脉细数。

2)治法:养阴益胃,调中消痞。

3)代表方:益胃汤加减。

4)常用药:生地、麦冬、沙参、玉竹、香橼。

 

第三节
呕吐

呕吐是指胃失和降,气逆于上,迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。

1、《内经》对呕吐的病因论述颇详,阐述了外感六淫皆可引起呕吐。尚指出呕吐与饮食停滞有关,同时对肝、胆、脾在呕吐发生中的作用等都有论述,奠定了本病的理论基础。

2、仲景对呕吐的脉因证治阐发甚详,创立了许多至今行之有效的方剂,且指出呕吐有时是机体排除胃中有害物质的反应,如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰:“夫呕家有痈脓,不可治呕,脓尽自愈”这类呕吐不可见呕止呕,邪去呕吐自止。

一、病因病机

(一)病因

1、外邪犯胃:六淫之邪,或秽浊之气,侵犯胃腑,胃失和降,发生呕吐。但一般以受寒者居多。

2、饮食不节:饮食不节或不洁,皆可伤胃滞脾,食滞不化,胃气上逆而为呕吐。

3、情志失调:恼怒伤肝,肝失条达,横逆犯胃,胃气上逆;忧思伤脾,脾失健运,食停难化,胃失和降,均可发生呕吐。

4、病后体虚:脾胃素虚,或病后脾弱,或劳倦过度,耗伤中气,脾胃虚弱,上逆成呕。

(二)病机

1、基本病机:胃失和降,胃气上逆。

2、病位:主要在胃,与肝、脾有关。

3、病理性质:虚实两类,实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃,以致胃气痞塞,升降失调,气逆作呕;虚证为脾胃亏虚,运化失常,不能和降,其中又有阳虚、阴虚之别。

4、病理演变

(1)虚实转化:暴病呕吐一般多属邪实;久病呕吐,多属正虚。

(2)发生亡阳、亡津之变:如久病、大病之中,出现呕吐,食不能人,面色苍白,肢厥不回,脉微细欲绝,此为阴损及阳,脾胃之气衰败,真阳欲脱之危候。

二、鉴别诊断

1、呕吐与反胃

相同点:均属胃部病变,系胃失和降、气逆于上而成,都有呕吐。

不同点:

(1)反胃多系脾胃虚寒,胃中无火,难于腐熟,食人不化所致。表现为食饮入胃,停滞胃中,良久尽吐而出,吐后转舒。古人称“朝食暮吐,暮食朝吐”。广义地讲,可属呕吐范畴。

(2)呕吐是因邪气干胃,或胃虚不降所致,一般吐无定时,实者食人即吐,或不食亦吐;虚者时吐时止,或干呕恶心,多吐出当日之食。

2、呕吐与噎膈

相同点:均与胃有关,都有呕吐。

不同点:

(1)噎膈虽有呕吐症状,但以进食梗阻不畅,或食不得人,或食入即吐为主要表现,是指咽食不能人胃,随即吐出。病在食道。伴有食人即吐时,则病情较重,病程较长,治疗困难,预后不良。

(2)呕吐病在胃。一般病程较短,病情较轻,多能治愈,预后良好。

3、呕吐与呃逆

(1)共同点:病机均与胃气上逆有关。

(2)不同点:呃逆是指胃气上逆动膈,致膈间气机不利,气逆上冲,以喉间呃呃连声,声短而频,不能自止为主要表现。

三、辨证论治

(一)辨证要点

1、辨虚实

(1)实证:发病较急,病程较短,呕吐量多,呕吐物多有酸臭味。

(2)虚证:发病较缓,病程较长,呕吐物不多,常伴有精神萎靡,倦怠乏力,脉弱无力等症。

2、辨呕吐物[六、中]

(1)饮食停滞,食积内腐:呕吐物酸腐量多,气味难闻。

(2)胆热犯胃,胃失和降:呕吐苦水、黄水。

(3)肝热犯胃,胃气上逆:呕吐物为酸水、绿水。

(4)痰饮中阻,气逆犯胃:呕吐物为浊痰涎沫。

(5)胃气亏虚,运化失职:呕吐清水,量少。

(二)治疗原则

1、基本原则:和胃降逆。但也不能见呕止呕。

2、实证:解表、消食、化痰、解郁等法。

3、虚证,健运脾胃、益气养阴等法。

(三)证治分类

1、实证

(1)外邪犯胃证

1)症状:突然呕吐,胸脘满闷,发热恶寒,头身疼痛,舌苔白腻,脉浮缓。

永利皇宫会员注册登录 ,2)治法:疏邪解表,化浊和中。

3)代表方:藿香正气散加减。

4)常用药:藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴,半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜。

5)加减:

A、如感受秽浊之气,突然呕吐,可吞服玉枢丹辟秽止呕。[五、六、卫]

B、若暑湿犯胃,身热汗出,可用新加香薷饮解暑化湿。[六、卫]

C、若风热犯胃,伴有头痛身热,可用银翘散加减。[卫]

D、若暑热犯胃,壮热口渴,可用黄连解毒汤。[六、卫]

(2)食滞内停证

1)症状:呕吐酸腐,脘腹胀满,嗳气厌食,大便或溏或结,舌苔厚腻,脉滑实。

2)治法:消食化滞,和胃降逆。

3)代表方:保和丸加减。

4)常用药:山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘。

5)加减:

A、若积滞较多,腹胀便秘,可合小承气汤以导滞通便,使浊气下行。[五、卫]

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