腹泻3年余 升阳疗泄泻

医案:柔肝益气,升阳疗泄泻 王某,女,54岁,于2013年8月27日初诊。
主诉:腹泻3年余。患者3年前无明显诱因出现腹泻,一日4~5次,便质稀薄,时轻时重,曾自行服用健脾养胃丸症状略减,但病情反复。现腹泻一日3~4次,发时腹痛肠鸣,泻下急迫,泻后痛减,情绪紧张、恼怒时加重,纳差,乏力,胸闷胃脘胀满,咽部有异物感,眼睛干涩,鼻内干燥,头晕,目周略青,舌质淡,苔白腻,脉弦缓。郭诚杰辨证为泄泻,属肝郁脾虚型。治疗应疏肝健脾,升阳止泻。予四逆散合痛泻要方化裁。
处方:柴胡12克,枳壳15克,白芍20克,陈皮15克,白术10克,防风9克,佛手12克,台乌12克,焦三仙各15克,山药15克,黄芪50克,党参30克,生甘草9克,生姜6克,大枣5枚,共3剂,水煎服,日1剂,分早晚服。
二诊(2013年8月30日):药后大便日行两次,便质溏薄,胃胀稍减,胸闷胁胀、眼睛干涩、鼻内干燥、头晕好转,舌质略淡,苔略黄,脉弦数。上方加肉豆蔻12克,厚朴10克,大枣改为10枚,共7剂。
三诊(2013年9月6日):诸症悉除,续服上方5剂,以固疗效。随访3个月未复发。
临床思辨:泄泻病位在肠,主责在脾。郭诚杰分析患者腹痛即泻,泻后痛减,情志不畅则加重,伴胸闷胁胀,咽有异物感,推断其泄泻乃肝气不舒,克伐脾土,使得脾虚失运,泌别清浊功能失司所致。《张津青医案·泄泻》言:“上则嗳噫,下则便泄,厥气不和,克制脾土。”脾虚津液不布,清阳不升致眼、鼻干燥,头晕。郭诚杰认为咽部之异物感乃梅核气,主因在肝,木旺克脾,使得脾虚痰湿不化,上阻于咽喉所致。故治疗重在柔肝实脾。拟四逆散疏肝理气止痛,痛泻要方抑肝补脾,枳壳、佛手、台乌行气除满,黄芪、党参、山药、大枣补益脾气。方中郭诚杰黄芪重用50克意在升补脾气。二诊时,加肉豆蔻、厚朴以增消胀止泻之效。大枣由5枚改为10枚增补脾胃之气。

国医大师郭诚杰从事临床、教学、科研工作数十年,医德高尚,治学严谨,临床经验丰富,除擅长治疗乳腺增生病外,对《伤寒论》也颇具研究,常常宗仲景之旨而据证化裁治疗内、外、妇、儿等各科疾病,收效颇佳,体会颇多。通过对郭诚杰医案进行分析、整理、总结及临床请教,受益匪浅,将其灵活应用四逆散治疗六腑病的验案介绍如下,以飨读者。

胃肠功能紊乱又称胃肠神经官能症,是一种常见的以胃肠运动与分泌功能紊乱为主要特征的慢性疾病,多见于青壮年,以女性与脑力劳动者发病率较高。其临床表现以胃肠道症状为主,胃部可见恶心、呕吐、泛酸、烧心、嗳气、厌食、食后饱胀;肠道可见不规则的腹部胀痛、便秘或腹泻等。伴有倦怠、健忘、失眠、多梦、焦虑、心悸、眩晕、胸闷、盗汗、咽部异物感等神经精神症状,其症状常随情绪而变化。全消化道X线钡剂检查、胃镜、肠镜检查及胃液分析无明显异常,排除器质性疾病即可诊断。

案一:泻肝益胃,降逆止呃逆

本病属于永利皇宫会员注册登录,中医学“胃痛”、“泛酸”、“呕吐”、“泄泻”、“梅核气”等范畴。本病的发生主要是七情内伤所致,亦与饮食失调、肝郁气滞有关。辨证分以下4型治疗:

王某,女,62岁,于 2014年7月18日初诊。

痰气交阻:由于情志不遂,肝气郁结,脾虚湿停,久则生痰,气滞痰壅,交阻咽部而致。症见咽部不适,似有物堵,进食无妨,恶心泛酸,胸胁闷胀。舌苔薄白,脉象弦细。

主诉:阵发性呃逆伴胸胁闷痛3年。患者于3年前与他人争吵后出现呃逆,发作频繁,每遇情志不畅或他人触碰身体时发作,每日约10~12次,每次发作约20分钟,曾在当地医院诊断为神经性呃逆,服用西药(不详)治疗效果不佳,迁延至今。就诊时,呃逆连声,声音高亢,持续不断,伴胸胁闷痛,腹胀纳减,乏力,大便排出不畅,舌苔薄,脉弦。郭诚杰辨证为呃逆,属肝胃不和型。治宜疏肝益胃,降逆止呕。予四逆散合旋覆代赭汤加减。

治宜理气开郁,化痰利咽。方选半夏厚朴汤化裁,药用半夏、厚朴、茯苓、苏梗、香橼皮、桔梗、瓜蒌、枳壳等。

处方:柴胡10克,枳壳15克,白芍15克,旋覆花9克(包煎),代赭石15克,半夏10克,丁香10克,黄芪25克,党参20克,白术12克,生甘草9克,
5剂,水煎服,日1剂,分早晚服。

肝气犯胃:由于恚怒伤肝,疏泄失常,气机阻滞,逆犯胃腑,胃失和降,冲逆而上而致。症见呕吐泛酸,嗳气频作,胸胁胀痛,纳食减少,烦躁易怒,失眠多梦。舌质红、苔黄,脉象弦。

二诊(2014年7月23日):药后呃逆次数减少,每日约2~3次,发作时间减短,每次约10分钟,音调降低,腹胀减轻,食量有所增加,大便稍畅,胸胁闷痛如故。上方加香附10克,川楝子9克,7剂。

治宜疏肝和胃,降逆止呕。方选左金丸加味,药用川楝子、元胡、吴萸、黄连、白芍、枳壳、竹茹、玫瑰花、佛手、厚朴等。

三诊(2014年7月30日):诉呃逆偶发,共发作2次,发作时间约5分钟,音调较二诊减低,未诉胸胁闷痛及腹胀,便调,纳可。续服上方5剂。3个月后随访疗效巩固。

气逆痰阻: 
由于思虑伤脾,运化失职,水湿不化,聚而生痰,升降失调,胃气逆乱而致。症见嗳气声响,呃逆时发,呕恶痰涎,纳差食少,脘胁胀闷,郁怒时甚。舌苔白腻,脉象弦滑。

临床思辨:郭诚杰依据患者之呃逆发生与加重均与情志不舒有关,并伴胸胁闷痛,腹胀纳差,乏力,大便不爽等肝郁胃弱的症状,分析其呃逆应为肝郁气滞,横逆犯胃,胃失和降,气逆动隔而发,肝郁为致病关键。《古今医统大全·咳逆》云:“凡有忍气郁结积怒之人,并不得行其志,多有咳逆之证。”治疗当以泻肝为主,和胃降逆为辅,兼补益胃气。若仅和胃降逆,不能从根本上止呃,因患者病久,胃气耗损,故应培补胃气,胃气得以充盛,肝木也将得以抑制。故郭诚杰遣四逆散疏肝为主,合用旋覆代赭汤降逆和胃,加黄芪、党参、白术等增补中之效。二诊呃逆虽减,但仍胸胁闷痛,故加香附、川楝子以增疏肝理气之力。

治宜降气化痰,和胃止呃。方选匀气散化裁,药用沉香、丁香、檀香、木香、砂仁、白蔻、藿香、半夏、代赭石、生姜等。

案二:疏肝利胆,补中祛结石

肝气乘脾:由于气郁日久,化热生火,乘脾犯胃,纳化失常,清气不升,浊气不降而致。症见腹痛阵作,肠鸣即泻,泻后痛减,遇怒加重,或与便秘交替出现,胁脘胀闷,心悸失眠。舌质淡、苔薄白,脉象沉细。

李某,男,50岁,于2013年12月20日初诊。

治宜抑肝扶脾,燥湿止痛。方选痛泻要方加味,药用炒白术、炒白芍、陈皮、防风、木瓜、炒扁豆、炒山药、肉豆蔻、甘草等。

主诉:右上腹部间断性胀痛2年余。患者两年前无明显诱因出现右上腹胀痛,牵引肩背,饱食及过食油腻后加重,经某院B超检查提示胆囊结石(+),直径约0.3厘米,曾服消炎利胆片,症状略减。自行停药后,上症反复。现右上腹胀痛如前,拒按,食后加重,厌食油腻,纳差,大便干少,日一行,脉弦。郭诚杰辨证为胆石症,属胆腑郁滞证。拟疏肝利胆,益胃排石为治则。予四逆散加减。

处方:柴胡10克,枳壳15克,白芍15克,金钱草15克,鸡内金12克,白术15克,焦三仙各15克,生甘草9克,5剂,水煎服,日1剂,分早晚服。

相关文章